심장기능이 매우 나빠져 심장이식 외에 다른 치료방법이 없는 환자에게 시행되는 고가시술에 대해 건강보험이 적용된다. 10월부터는 신생아 선천성 대사이상과 난청 선별검사에도 건강보험이 적용된다.
 
보건복지부는 8월 2일 제13차 건강보험정책심의위원회를 열어, △이식형 좌심실 보조장치 치료술 보험적용 및 △신생아질환 관련 등 필수적 의료분야 급여화를 심의·의결했다고 밝혔다.
 
이외에도 간암치료제 ‘리피오돌’ 상한금액 조정건을 의결하고, 저출산 대책 이행을 위한 아동 및 임산부 부담경감 계획, 일차의료 만성질환관리 시범사업 추진계획 등을 보고했다.
 
 
■ 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 치료술 건강보험 적용
 
중증의 심장기능저하로 심장이식 외에는 방법이 없는 환자들은 이식할 심장을 구할 때까지 심장을 대신해 혈액을 공급하는 장비를 신체에 삽입, 수술을 받을 때까지 생명을 연장하는 ‘이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 치료술’을 받을 수 있다. 이식 대상자가 아닌 경우 기존의 생명유지장치(에크모 등)보다 장기간 심장기능을 보조해 주는 기술(DT:심장이식 대체 수술)를 받는 것이 효과적이다. 그러나 수술비 및 해당 치료재료비 등을 환자 본인이 전액(1.5~2억 원) 부담해야한다는 어려움이 있었다.
 
이에 이번 건정심 의결을 통해 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 중 의학적 타당성이 확립된 ‘심장이식 대기환자 수술(BTT)’부터 건강보험을 적용하기로 했다. ‘심장이식 대체 수술(DT)’의 경우에도 일정 기준을 충족하는 경우 건강보험이 적용된다.
 
다만 치료효과 및 급여 적정성을 두고 논의가 진행 중인 일부 적용 범위에 대해선 별도의 사전 심사 과정을 거칠 예정이다. 이를 거쳐 건강보험 적용 적응증을 충족하는 BTT 및 DT 일부 환자의 경우 본인부담은 5%, 적응증을 충족하지 못하지만 사례별 심사를 통해 추가적으로 적용을 받는 기타 DT 환자는 50%의 본인부담률이 적용된다.
 
아울러 해당 수술은 고가·고난이도로 질 관리가 중요한 점을 고려, 관련 시행규칙 등을 개정해 일정 기준을 충족한 의료기관에서만 실시토록 제한한다.
 
 
■ 신생아 질환 등 필수적 의료분야 급여화
 
10월 1일부터 신생아 선천성 대사이상 및 난청 선별검사, 자궁내 태아수혈 처치 등 신생아 질환, 임신․출산 등의 20여개 비급여 항목이 급여화된다.
 
선천성대사이상 및 난청 선별검사 등은 이상유무를 조기에 발견․치료해 장애발생을 예방․최소화하는 필수적인 검사다. 대부분의 신생아가 검사를 받고 있으나 건강보험이 적용되지 않아 15만 원~20만 원 내외의 의료비를 환자가 전부 부담하고 있다.
 
10월 1일 부터는 건강보험 적용으로 환자의 부담이 없어지거나 대폭 줄어들어 연간 약 32만 명의 신생아가 혜택을 보게 된다. 의료기관에서 태어나는 대부분(96%)의 신생하는 태어난 직후 입원 상태에서 선천성대사이상 검사·난청 선별감사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금은 없다. 다만 4% 내외의 신생아는 의료기관 외에서 태어나 외래 진료를 통한 검사가 필요한데, 이 경우 일부 비용을 부담해야 한다.
 
이외에도 희귀질환 검사 또는 시술로서 발생건수(5~400건)가 작고, 실시하는 요양기관수가 적어 비급여로 되어 있던 검사․처치(17개)도 의학적으로 필수적인 성격임을 감안해 건강보험을 적용하게 된다. ‘리소좀 축적질환’ 진단 검사 등 희귀한 유전성 대사질환 검사 15개, 산모 풍진이력 검사, 자궁내 태아수혈 등이 급여화 되며, 환자 부담은 1/3 수준으로 줄어들게 된다.
 
이러한 비급여의 급여화와 함께 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상도 병행된다. 분만료 수가는 2.2%~4.4% 인상되고, 난청에 대한 확진검사(이음향방사검사) 수가도 10% 인상 된다.